Como Avaliar e Classificar as disfagias: Parte 1 - Escalas (DOSS Scale)

A disfagia manifesta-se por qualquer dificuldade de efetivar de forma segura a deglutição. Existem várias formas de classifica-la: por etiologia; localização, gravidade e outros que serão discutidos em outro artigo.

Avaliar um paciente disfágico a beira do leito requer muito mais que conceitos adquiridos na teoria ou anos de prática dissociados a uma boa neuroanatomofisiologia fonoaudiológica.

Tentando tornar mais objetiva a classificação da disfagia, foram criadas diversas escalas com objetivos e públicos- alvo diferentes a fim de tornar mais fidedigno o resultado e melhor predizer o prognóstico.

A “Dysphagia Outcome and Severity Scale - DOSS” proposta por O’Neil et al (1999) foi traduzida de forma livre para o português como Escala de Severidade das disfagias. Seu principal objetivo predizer o nível de independência para alimentação, fazer recomendações para o tipo de consistência de dieta e quanto ao tipo de nutrição (VO/Enteral).

Neste trabalho serão exploradas as escalas mais populares utilizadas por profissionais renomados na área da Fonoaudiologia Hospitalar, entretanto apesar da ampla divulgação ainda é possível perceber a errada aplicação e troca de conceitos entre as escalas, principalmente entre a DOSS e a FOIS (Functional Oral Intake Scale - que será descrita no capítulo a seguir).

Para entender e classificar corretamente a escala DOSS, leva-se em consideração 3 grandes pilares de pré-classificação (Nível de Independência, nível de nutrição e apresentação da dieta e suas modificações), que foram dispostos em quadros para melhor visualização e entendimento:

1º Fator – Nível de Independência

Nível 1	Totalmente dependente (nutrição não oral)
Nível 2	O paciente necessita de assistência máxima
Nível 3	A supervisão da oferta é total
Nível 4	Supervisão é intermitente
Nível 5	Supervisão assistida
Nível 6	Há uma independência modificada
Nível 7	Limites de normalidade

2º fator – Nível de Nutrição

Nível 1	Nutrição não oral
Nível 2
Nível 3	Utiliza a Via Oral (total ou como via adicional)
Nível 4
Nível 5
Nível 6
Nível 7

3º Fator – Apresentação da Dieta e Suas Modificações

Nível 1	Via alternativa de alimentação
Nível 2
Nível 3	Tem 2 ou mais consistências restritas
Nível 4	Entre 1 e 2 restrições de consistência na dieta
Nível 5	Pode precisar de uma restrição na consistência
Nível 6	Consistência normal da dieta
Nível 7

O passo seguinte é compreender a apresentação da disfagia e os sintomas apresentados pelo seu paciente, para compreender como ela impacta no nos três níveis supracitados. Dependendo de como ela impacta, classificaremos o paciente entre o nível 1 e o 7.

Cabe ressaltar que para classificar a disfagia nos níveis da DOSS, é necessário observar os parâmetros avaliativos nos 3 fatores citados anteriormente. 

ESCALA DOSS – GRAU DE SEVERIDADE DAS DISFAGIAS 

Nível 1	Nutrição não oral obrigatória - Disfagia Severa: Não é possível ofertar de forma segura, sendo incapaz de realizar a deglutição. Achados comuns: (Preparatória Oral) estase de consistência em cavidade oral; (Fase Oral) escape prematuro do bolo; (Fase Faríngea) estase de consistência na faringe, aspiração silente e/ou evidente em 2 ou mais consistências (Pós deglutição) Tosse não eficaz, apesar de voluntária;
Nível 2	Nutrição não oral obrigatória – Disfagia Moderadamente grave: é necessária assistência máxima e utilização de manobras e utensílios diferenciados. A via oral é parcial (somente utilizando manobras é possível ofertar uma consistência de forma segura). Estase severa em faringe, com manobras de limpeza ineficazes, ainda que sob demanda. Aspiração de forma silente para duas ou mais consistência.
Nível 3	Disfagia Moderada: o paciente necessita de total supervisão e de utilização de manobras para duas ou mais consistências. Apresenta estase moderada em faringe, mas consegue limpar sob demanda do avaliador. Apresenta penetração sem tosse ou aspiração para duas ou mais consistências
Nível 4	Disfagia de Leve a Moderada:  Nesta fase a supervisão do avaliar é mais livre (intermitente) para até duas consistências. Pode apresentar estases na cavidade oral e/ou faríngea mas consegue limpar de forma efetiva sob demanda. Pode ocorrer aspiração para uma consistência com nenhuma ou fraca tosse reflexiva.
Nível 5	Disfagia Leve: Neste nível é importante a presença da supervisão assistida. Esta restrição é em apenas uma consistência. Pode apresentar tosse ou engasgo com LF (líquidos finos), mas a tosse reflexa é capaz de limpar as Vias Aéreas de forma completa. Há presença importante de estase em faringe, mas as manobras de limpeza são eficazes. O tempo de transito oral é aumentado e a amplitude/ força mastigatórias reduzidas. Importante salientar que neste nível o paciente realizar as manobras sem ser solicitado (sensibilidade preservada).
Nível 6	A dieta é normal, mas é considerada Deglutição Funcional. Aceitam-se leves atrasos no disparo da deglutição ou estases orais e/ou faríngeas, pois o paciente consegue limpar. Não há penetração e/ou aspiração, mas pode precisar de um tempo maior para oferta.
Nível 7	Deglutição Normal em todas as situações de dieta; Não é necessário manobras (posturais ou de limpeza) ou tempo extra; A total independência para alimentar-se. Dentro dos limites funcionais de modificação

Para cada paciente é importante observar o conjunto de achados na avaliação funcional da deglutição para poder classifica-lo de forma fidedigna em um dos níveis da escala DOSS.

É uma escala aceita internacionalmente tanto para a clínica quanto para a área das publicações, além de ser de fácil acesso para os demais profissionais de saúde que fazem parte da equipe de assistência no âmbito Hospitalar.

No próximo artigo será discutida a escala FOIS e por que ela é tão confundida com a DOSS, aguardo você lá.

Para solução das dúvidas, estarei à disposição.

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Artigo por Marta Maria da Silva Lira Batista - domingo, 20 de abril de 2014

Fonte: PORTAL EDUCAÇÃO